Reflexiones
Cuando no hay una única opción correcta: cómo tomar una buena decisión médica
En medicina hay decisiones relativamente sencillas. Existe una alternativa claramente mejor que las demás y el médico puede recomendarla con bastante seguridad.
Pero no siempre ocurre así.
A veces hay dos o más opciones razonables. Una puede ofrecer algo más de eficacia pero producir más efectos adversos. Otra puede ser menos intensa, pero también ofrecer un beneficio algo menor. Una cirugía puede resolver mejor un problema, pero dejar una secuela funcional importante. En otras situaciones incluso puede ser razonable esperar y observar.
Esto ocurre con frecuencia en oncología, donde muchas decisiones son importantes, deben tomarse en poco tiempo y no siempre existe evidencia suficiente para señalar una única conducta correcta.
El paciente no tiene que decidir solo
En las últimas décadas se ha desarrollado el concepto de toma de decisiones compartida.
La idea es bastante sencilla: médico y paciente trabajan juntos para llegar a una decisión. El médico aporta su conocimiento de la enfermedad, la evidencia disponible, su experiencia clínica y una estimación de los beneficios y riesgos de cada alternativa. El paciente aporta algo que el médico no puede conocer por sí mismo: qué resultados considera importantes, qué riesgos está dispuesto a aceptar y cómo cada opción puede afectar su vida.
Toma de decisiones compartida no significa trasladarle la responsabilidad al paciente.
No consiste en decir: “Estas son las tres opciones. Elija usted.” Eso puede resultar tan poco útil como el extremo contrario: “Yo soy el médico y ya decidí lo que tiene que hacer.”
Entre esas dos posiciones existe algo mucho más razonable: deliberar juntos.
Un médico puede respetar completamente la autonomía de una persona y, al mismo tiempo, decirle: “Por lo que conozco de su enfermedad y por lo que usted me contó que es importante para usted, yo me inclinaría por esta alternativa. Le explico por qué.”
Estar informado no es lo mismo que estar preparado para decidir
Recibir mucha información no garantiza una buena decisión.
Un paciente puede haber escuchado una explicación extensa sobre distintas opciones y, sin embargo, salir de la consulta sin comprender qué diferencia práctica existe entre ellas.
La participación real requiere algo más que enumerar alternativas. Es necesario que la información sea comprensible y que durante la conversación se exploren los valores y preferencias que podrían modificar la elección.
¿Qué debería quedar claro antes de decidir?
- ¿Qué opciones existen?
- ¿Cuál es el objetivo de cada una?
- ¿Qué beneficio puede esperarse?
- ¿Qué riesgos tiene?
- ¿Qué aspectos son inciertos?
- ¿Qué ocurriría si se decide no hacer ese tratamiento o esperar?
- ¿Existe alguna opción que el médico considere preferible? ¿Por qué?
La evidencia ayuda, pero no puede responder todas las preguntas
La evidencia científica puede estimar qué ocurrió, en promedio, con grupos de pacientes tratados de una determinada manera.
Eso es indispensable.
Pero los resultados promedio no indican automáticamente qué debería hacer cada persona.
Supongamos que un tratamiento reduce un determinado riesgo, pero requiere meses de terapia, controles frecuentes y una posibilidad importante de toxicidad. Para una persona, ese beneficio puede justificar perfectamente el esfuerzo. Para otra, en circunstancias diferentes, puede no hacerlo.
Ambas decisiones pueden ser razonables.
La evidencia nos ayuda a conocer las consecuencias probables de cada alternativa. No puede decirnos cuánto debería valorar cada persona esas consecuencias.
El médico y el paciente aportan conocimientos diferentes
El médico conoce mejor la enfermedad. El paciente conoce mejor su propia vida.
El médico puede estimar probabilidades de respuesta, supervivencia, recurrencia, toxicidad o complicaciones. Puede saber qué suele ocurrir después de una cirugía o qué efectos adversos produce determinado tratamiento.
Pero no puede saber, si no lo pregunta, cuánto valor tiene para esa persona:
- conservar determinada capacidad física;
- continuar trabajando;
- evitar una hospitalización;
- mantener independencia;
- disponer de tiempo para cuidar a alguien;
- aceptar un riesgo mayor a cambio de una posibilidad de beneficio;
- o priorizar calidad de vida frente a una ganancia potencial relativamente pequeña.
En las decisiones verdaderamente sensibles a las preferencias, esas cuestiones forman parte de la medicina, no son un agregado posterior.
A veces no sabemos lo que preferimos hasta que entendemos realmente las opciones
Las preferencias del paciente no siempre están perfectamente definidas antes de entrar al consultorio.
Una persona puede comenzar diciendo: “Quiero hacer todo.” Pero “hacer todo” no tiene un significado único.
Cuando comprende qué probabilidad de beneficio tiene un tratamiento, cuáles son sus efectos adversos, cuánto tiempo requiere y qué consecuencias puede tener, puede descubrir que algunas cosas son más importantes que otras.
Eso no significa que esté cambiando de opinión de manera irracional. Significa que está formando una preferencia informada.
Este proceso es especialmente evidente cuando se conversa sobre pronóstico y enfermedad grave. Integrar información pronóstica es un proceso tanto cognitivo como emocional y suele necesitar varias conversaciones a lo largo del tiempo.
Una persona puede además alternar momentos donde predomina la esperanza con otros donde predomina una lectura más centrada en los datos disponibles. Esa oscilación puede formar parte normal de la adaptación a una enfermedad grave.
Los números son importantes: ¿qué conviene preguntar?
En algunas decisiones, una diferencia pequeña en la manera de presentar los números puede cambiar mucho la impresión que producen.
No es lo mismo escuchar: “Este tratamiento reduce el riesgo en un 50 %” que saber que ese 50 % significa pasar, por ejemplo, de un riesgo del 2 % al 1 %. El beneficio relativo es grande, pero el beneficio absoluto es de un punto porcentual.
- ¿Cuál es mi riesgo sin este tratamiento?
- ¿Cuál sería aproximadamente con tratamiento?
- ¿En cuánto cambia realmente?
- ¿Durante cuánto tiempo?
- ¿Qué tan segura es esa estimación?
No hace falta convertirse en estadístico. Pero una decisión difícil merece algo más que expresiones como “funciona mucho”, “reduce bastante” o “es mejor”.
También hay que hablar de la carga del tratamiento
Cuando se comparan alternativas, suele hablarse de eficacia y efectos adversos.
Pero existe otra dimensión: cuánto tratamiento entra en la vida de la persona.
Un tratamiento puede requerir viajes frecuentes al hospital, análisis y controles, horas de espera, internaciones, procedimientos, apoyo de familiares, interrupción del trabajo, dependencia de otras personas, trámites y autorizaciones, y tiempo que deja de utilizarse para otras actividades.
Esto no convierte al tratamiento en “bueno” o “malo”. Simplemente significa que el beneficio esperado debe evaluarse junto con lo que hace falta atravesar para obtenerlo.
No decidimos igual cuando estamos tranquilos que cuando estamos asustados
Las decisiones médicas no ocurren en condiciones ideales.
La participación real en una decisión está influida por factores como la ansiedad, la confianza, el tiempo disponible, la percepción de la propia capacidad para participar y el apoyo externo. También importan la relación previa con el médico, la dificultad de la decisión y el apoyo del sistema de salud.
No se piensa de la misma manera después de recibir una noticia inesperada que varios días más tarde.
No se decide igual cuando parece que todo debe resolverse inmediatamente que cuando alguien explica cuánto tiempo hay realmente para decidir.
Por eso, cuando la situación clínica lo permite, una decisión importante puede necesitar más de una conversación.
Las herramientas ayudan, pero no pueden decidir por nosotros
Existen herramientas diseñadas para ayudar a los pacientes a comparar opciones: tablas, folletos, aplicaciones, cuestionarios y ayudas para la decisión.
También existen algoritmos y sistemas informáticos cada vez más sofisticados.
Pueden ser muy útiles para ordenar información, comparar alternativas y hacer visibles diferencias que de otro modo pasarían inadvertidas.
Pero tienen un límite fundamental.
Un algoritmo puede calcular probabilidades. No puede determinar cuánto vale para una persona ganar cierto beneficio a cambio de determinada toxicidad, riesgo o pérdida funcional.
¿Cómo saber si una decisión fue realmente compartida?
Después de una conversación importante, puede ser útil hacerse algunas preguntas:
- ¿Entiendo cuáles son las alternativas?
- ¿Sé qué busca conseguir cada una?
- ¿Comprendo los principales beneficios y riesgos?
- ¿Sé qué aspectos son todavía inciertos?
- ¿Pude explicar qué cosas son importantes para mí?
- ¿Siento que el médico entendió mis prioridades?
- ¿Sé qué opción recomienda y por qué?
- ¿Tengo información suficiente para decidir?
Si varias respuestas son “no”, quizá la conversación todavía no esté terminada.
Una buena decisión no garantiza un buen resultado
Ésta es una distinción importante.
En medicina tomamos decisiones bajo incertidumbre.
Puede ocurrir que una decisión muy razonable termine teniendo un resultado adverso. Y también puede ocurrir que una decisión poco fundamentada termine, por azar, dando un buen resultado.
Por eso no deberíamos juzgar la calidad de una decisión únicamente por lo que ocurrió después.
Una buena decisión es aquella que, con la información disponible en ese momento, fue clínicamente razonable, sopesó beneficios y riesgos y tuvo en cuenta las prioridades de la persona.
Tomar una buena decisión
Cuando existen varias opciones razonables, no siempre hay que descubrir cuál es “la correcta”.
A veces hay que descubrir cuál es la más adecuada para esa persona.
Una buena decisión médica combina evidencia científica, experiencia clínica, comprensión de la incertidumbre y conocimiento de aquello que importa a la persona.
La evidencia puede ayudarnos a saber qué opciones son razonables.
Dra. María Viniegra
Médica especialista en Oncología Clínica
Actualizado: septiembre de 2026
Este contenido brinda información general y no reemplaza una evaluación médica individual.
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